慢病管理有新招！几江街道社区卫生服务中心“五联干预”打造健康闭环

江小微

“以前总觉得高血压管理全靠吃药，现在社区医生不仅调药方，还教我八段锦、给我定制食谱，连随访都能兑礼品，健康管理越来越有劲儿了！” 家住几江街道的糖尿病患者张阿姨拿着刚兑换的健康礼包感慨道。这背后，是几江街道社区卫生服务中心创新推出的慢病管理“五联干预包”带来的新变化——通过“中西医结合、规范治疗、坚持随访、合理膳食、科学运动”五位一体模式，该中心构建起覆盖预防、治疗、康复的全周期闭环管理体系，让高血压、糖尿病等慢病患者的健康有了“贴身守护”。



PART 01
团队提质，规范医疗根基
慢病管理，规范诊疗是根基。几江街道社区卫生服务中心严格医生准入标准，在11名在岗医生中，4人完成临床医生规范化培训，全员通过全科转岗培训，另有4人具备三甲医院进修经历，形成一支“专业过硬、经验丰富”的诊疗团队。同时依托医共体资源优势，定期邀请上级专家开展技术指导与方案打磨，确保每一位患者的治疗方案都精准适配病情，从源头筑牢慢病防治的“专业堤坝”。
PART 02
辨证施治，增效慢病管理

“同样是高血压，痰湿体质和阴虚体质的调理方法大不一样。”中心中医馆医师介绍，针对慢病患者个体差异，中心推行中医体质辨识下的辨证施治，提供耳穴压豆、穴位埋线、针灸推拿等特色疗法，还为患者定制个性化中药茶饮。这种“传统智慧+精准干预”的模式，既减少了药物依赖，又增强了治疗效果，让中医药成为慢病管理的“增效利器”。

PART 03
三重激励，提升依从活力
针对慢病患者随访依从性差的痛点，中心推出“积分兑换+专属手册+免挂号费”三重激励机制。为患者定制的两年期随访手册，详细记录病情变化与诊疗轨迹；参与定期随访可累积积分兑换生活用品，凭手册就诊还能免挂号费。截至目前，中心已发放随访手册8878人份，季度随访礼品兑换超10000人次，累计免挂号费593人次，实现从“被动追访”到“主动参与”的转变，为动态监测病情提供了有力支撑。
PART 04
定制食谱，健康融入日常
“春养肝、夏养心，不同节气的食谱都不一样，医生连我的口味都考虑到了。”拿到定制食谱的李大爷翻开随访手册，里面的膳食建议清晰明了。中心秉承“药食同源”理念，结合病种、体质与节气养生规律，为患者量身打造食谱，通过手册记录、短信推送等方式常态化普及，让“吃对饭、控慢病”的理念渗透到三餐四季，实现健康管理的生活化落地。
PART 05
运动指导，赋能慢病康复
“吸气沉肩，抬手扩胸……”在社区广场上，16人组成的专业师资团队正带领居民练习八段锦。中心聚焦患者康复需求，精选“八段锦健身功法”和“五爪按摩梳经络保健”两大项目，开展“进社区、进学校、进单位”立体化指导。标准化教学与持续性跟踪相结合，帮助患者掌握科学运动方法，有效提升身体机能，为慢病康复注入“活力动能”。

从规范诊疗到中医调理，从随访管理到膳食运动，几江街道社区卫生服务中心以“五联干预包”为纽带，有机融合医防协同、家庭医生履约与中医药健康管理，将健康服务从诊室延伸到生活场景。这种“全周期、精准化、人性化”的管理模式，不仅提升了患者健康水平，更让“家门口的健康管家”越做越贴心，为基层慢病防控提供了可复制的实践样本。


供稿：几江街道社区卫生服务中心
来源：健康