门诊医保新规，江津区6月1日起实施！

江小仙

近日，市医保局出台了《重庆市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》《重庆市基本医疗保险门诊特殊疾病保障指南（2025年版）》，对我市职工医保和居民医保采用统一的门诊特殊疾病病种、诊断标准、医保报销范围。江津区将于2025年6月1日起施行。

01门诊特殊疾病病种统一
门诊特殊疾病病种调整为一类病种和二类病种，其中一类病种14个，二类病种39个，共计53个病种（具体见下表）。随单位参保、以个人身份参加职工医保二档、居民医保参保人员可申请办理一类病种和二类病种。以个人身份参加职工医保一档人员，可申请病种维持不变（4个病种：慢性肾衰竭血液净化治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤、血友病）。


02办理流程优化
参保人按照自愿申请、全市通办的原则，向全市所有的医保经办机构或医保经办机构指定的门诊特殊疾病诊断医疗机构提出办理申请。
江津区门诊特殊疾病诊断机构有：江津区中心医院、江津区中医院、江津区第二人民医院、江津精神康复院（限精神类特病）。诊断医疗机构按照门诊特殊疾病诊断标准为申请人进行诊断并出具诊断结论，将符合申请病种诊断标准的参保人病种信息录入医保信息系统，即时开通门诊特殊疾病待遇资格。参保人申请门诊特殊疾病需要提交的资料：1.申请人有效身份证件或医保电子凭证或社保卡；2.相关病史资料或检查材料（住院病史须加盖医院鲜章）；3.《重庆市基本医疗保障特殊疾病（两病）待遇资格申报（鉴定）表》（可在医院现场填报）；4.委托他人办理的，还需提供被委托人有效身份证件及委托书。参保人可到全市所有经医保经办机构确定的门诊特殊疾病治疗医疗机构就诊，市内就医无需选择定点治疗医疗机构。（划重点！！）参保人获得相应门诊特殊疾病待遇资格后，在职工医保、居民医保参保险种变化时，门诊特殊疾病待遇资格无需重新办理，按其享受的待遇险种执行。

03待遇保障
符合我市基本医疗保险规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围且属于《保障指南》范围的医疗费用纳入门诊特殊疾病待遇保障范围。获得门诊特殊疾病待遇资格后，一个自然年度内参保人发生的符合门诊特殊疾病支付范围的费用累计计算，超过就诊医疗机构门诊特殊疾病起付标准的费用按比例报销。具体如下：






备注：指一个自然年度内，超过年度限额部分，医保基金不予支付。参保人门诊特病医保基金支付费用与医保基金支付的其他费用合并计算，合并后支付金额不得超过医保规定的基金最高支付限额。

备注：门诊特病单病种结算不受药品目录限制、不计算起付线，实际报销额计入年度基金支付限额。

04门急诊抢救报销政策
优化参保人因患危重疾病在门（急）诊实施抢救所发生的费用，经抢救后未入院者参照住院政策报销；经抢救后入院者，其门（急）诊抢救费用与本次住院费用合并计算。注意：原糖尿病、高血压（简称“两病”）患者门诊用药保障政策不变，与门诊特殊疾病病种重复的，参保人自愿选择办理特殊疾病或“两病”。如有疑问，可咨询江津区医保局023-47566105。

来源：江津发布